PROTOKÓŁ DYSFUNKCJI CEWNIKA PERMANENTNEGO (CVC)

Imię i nazwisko chorego:

Ośrodek:

Data wypełnienia protokołu:

Data założenia CVC:

CVC „sprawny" przez >1 m-c

Występują następujące objawy związane z CVC (proszę zaznaczyć):

Niemożliwość ukończenia sesji hemodializy z powodu alarmów ciśnień

Data HD:

Data HD:

Niemożliwość uzyskania średniego (efektywnego) przepływu krwi Qb ≥ 300ml/min z zabiegu hemodializy

Data HD: uzyskany Qb:

Data HD: uzyskany Qb:

Nieuzyskanie KT/V* ≥ 1,2 przy HD trwającej 4h, gdy Qb < 300ml/min *wynik z badań biochemicznych

Data HD: czas HD (godz): Kt/V:

Data HD: czas HD (godz): Kt/V:

Przy każdej w/w HD dokonano (proszę zaznaczyć):

repozycji pacjenta

zamiany kanałów tętniczego i żylnego

forsownego przepłukania kanałów cewnika 0.9%NaCl (strzykawka 10 ml, po 8-10 razy każdy kanał)

Plan działania:

pierwszorazowa dysfunkcja CVC

data ostatniego zamka*:

*uzupełnij przy kolejnym zamówieniu na rzecz realizacji planu wytworzenia „nowego" dostępu naczyniowego

wszczepienie nowego CVC zaplanowano na

data:

planowane wytworzenie dostępu AV na

data:

planowane rozpoczęcie nakłuwania/ użycia „dojrzewającej" AVF/AVG na

data:

Łącznie potrzebna liczba ampułek TaurolocURO wynikająca z planu działania:

Imię i nazwisko osoby potwierdzającej dane w protokole: