Kultura bezpieczeństwa, czyli czego medycyna może nauczyć się od lotnictwa. Wywiad z dr. inż. Robertem Mołdachem

Lotnictwo oraz ochrona zdrowia to dwie dziedziny, w których systemy jakości odgrywają niebagatelną rolę. Dr inż. Robert Mołdach jest człowiekiem, którego wiedza oraz bogate doświadczenia obejmują obie te sfery. Dzisiaj jest on członkiem Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta, a także ekspertem Komisji Europejskiej ds. Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w ochronie zdrowia. Wykłada również planowanie strategiczne w ochronie zdrowia w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie. Jego edukacja lotnicza oraz doświadczenie pilota samolotowego miały ogromny wpływ na to, jak postrzega tzw. kulturę bezpieczeństwa. W szczerej rozmowie dzieli się wiedzą na temat systemów jakości i zestawia ze sobą świat medycyny oraz transportu powietrznego.

Czy może powiedzieć Pan kilka słów o swoich doświadczeniach w lotnictwie?

Dziś zajmuję się polityką zdrowotną. Ale zaczynałem od lotnictwa. Edukację lotniczą zaczynałem na nieistniejącym już lotnisku Gocław. Dziś to znane warszawskie osiedle. Jednak za sterami usiadłem dopiero ćwierć wieku później. Moją edukację przerwała katastrofa, w której zginął kolega ze szkolenia. Rano pomogłem mu umyć samolot. Wieczorem przywieziono jego szczątki. Dla 16-latka to trudne doświadczenie. Ale lotnictwa całkowicie nie porzuciłem. Podjąłem studia na Wydziale Mechanicznym Energetyki i Lotnictwa Politechniki Warszawskiej – kultowym wówczas MELu. Na drugim roku studiów wszyscy przeżyliśmy katastrofę lotowskiego transatlantyka IŁ-62 „Kopernik”. Prof. Maryniak przyniósł wówczas na wykład mechaniki lotu wyrwany siłą uderzenia środkowy panel manetek samolotu. Słuchaliśmy w milczeniu. To była inna epoka. Wielkie katastrofy były niemalże codziennością. Te doświadczenia spowodowały, że zająłem się bezpieczeństwem lotniczym, a później ogólnie bezpieczeństwem.

Jakie praktyki z lotnictwa uważa Pan za najważniejsze do wdrożenia w ramach systemów jakości? W jaki sposób podnoszą one wartość wykonywanej pracy?

Z mego doświadczenia najważniejszą i najbardziej uniwersalną jest zasada fail-safe, czyli bezpiecznej awarii, zapewnienia bezpieczeństwa w stanie krytycznym. Awarie techniki są nieuniknione. Błędy ludzkie są codziennością. Kluczowe dla bezpieczeństwa jest zrozumienie tego, co może pójść nie tak, przewidzenie możliwych scenariuszy, zabezpieczenie się, przygotowanie procedur awaryjnych, tak by błąd czy awaria nie rodziły katastrofalnych skutków. Jednocześnie refleksja co do możliwych zdarzeń ogranicza szanse ich powstania. W lotnictwie myślimy zawczasu. Jesteśmy zawsze kilka kroków do przodu. Wiemy, że stres, deficyt czasu w obliczu nieprzewidzianych zdarzeń, natłok informacji prowadzą do utraty świadomości sytuacyjnej (ang. situational awareness). A to w praktyce oznacza katastrofę. To sprawdza się także w medycynie [przypis red.: zainteresowanych odsyłamy do przykładu otwierającego pierwszy rozdział książki M. Syed „Metoda czarnej skrzynki”). I tu i tu są sytuacje, gdzie nie ma już odwrotu. Trzeba znać drogę. Trzeba ufać zespołowi. Ufać technice, technologii. Być przygotowanym.

Jakie są najważniejsze zasady systemów jakości w lotnictwie, które mogą być przeniesione do sektora ochrony zdrowia?

Pierwsza to złożona certyfikacja umiejętności, ich utrzymanie, weryfikacja i odnawianie. Człowiek, który raz został lekarzem, pozostaje nim do końca życia. Pilotem pozostaje się, dopóki można udowodnić swoje umiejętności. Nie istnieje tu perspektywa patentu na całe życie. Ciągłe dążenie do doskonalenia oraz konieczność okresowego weryfikowania swego warsztatu to coś, z czym nie każdy lekarz się utożsamia.

Druga kwestia to świadomość i zrozumienie własnych ograniczeń – fizycznych, psychicznych – deficytu umiejętności, snu, nadmiaru pracy, negatywnych emocji w pracy, stresu w domu, czy po prostu złego dnia. Niestety medycyna jest daleko w tyle za lotnictwem w tych zakresach. Wiele razy słyszałem ze strony środowiska lekarskiego, że przyczyną tego jest to, że lekarze nie giną razem z własnymi pacjentami. To smutna refleksja. Inaczej by postępowali, gdyby czuli ryzyko własnej śmierci?

Ale jakość to także wierność procedurom. Procedury w lotnictwie są pisane krwią. I to dosłownie. Trzymamy się ich. Raportujemy odstępstwa. I nie traktujemy takich zgłoszeń jak donos na kolegę. W pracy jesteśmy monitorowani na każdym etapie. W indywidualnej książce lotów jest wszystko. Nasze urządzenia transmitują na żywo krytyczne informacje o locie kontrolerom ruchu lotniczego.  Jesteśmy widoczni na radarze. Kontrolerzy podnoszą nasze bezpieczeństwo. Patrzą na nas. Nikt ich nie traktuje jako KONTROLERÓW. Są naszymi sprzymierzeńcami – drugimi oczami, uszami. Nawet znajomi i postronni mogą nas śledzić w serwisie takim jak FlightRadar, gdzie znają naszą pozycję, prędkość, wysokość lotu, czas lotu. O samolocie, jakim lecimy, mogą się dowiedzieć wszystkiego. Medycyna nie jest na to jeszcze gotowa.

Jakie techniki zarządzania ryzykiem z lotnictwa można zaadaptować do ochrony zdrowia?

Pytanie rzeka. Często w tym kontekście przywołuje się trafiający do wyobraźni model szwajcarskiego sera, prof. Reasona, gdzie skumulowane zagrożenia przebijają bariery obronne i trafiają dodatkowo w dziury organizacyjne, procesowe, ludzkie, technologiczne. Co zabawne, on sam tego modelu tak nie nazwał i na początku ze szwajcarskim serem nie kojarzył. Ale wart w medycynie jest także przypomnienia starszy o dekadę model SHELL (Software, Hardware, Environment, Liveware, Liveware), który opisuje wszelkie interakcje człowieka z otoczeniem technicznym, programistycznym, środowiskiem, w tym także instytucjonalnym, organizacyjnym oraz innymi ludźmi, w tym podróżnym, a tu pacjentem. To podejście uświadamia, nie tylko to, co może pójść nie tak, ale także, gdzie to może się zdarzyć, na styku jakich elementów.

Jakie techniki poprawy komunikacji i współpracy między zespołami są stosowane w lotnictwie, które mogłyby być użyteczne w środowisku medycznym?

Po pierwsze wszyscy w lotnictwie używamy jednej frazeologii. Nazywamy ją Aviation English, czyli takiej modyfikacji języka naturalnego, w tym wypadku angielskiego, która nie tylko opiera się na ścisłym zbiorze pojęć, fraz, ale także ingeruje w wymowę, aby nie mogło dojść do nieporozumień. Prosta sprawa – nie mówimy YES, mówimy AFFIRM. Nie mówimy READY FOR TAKE-OFF, mówimy READY FOR DEPARTURE. Wiem, że środowisko medyczne pracuje nad analogicznym językiem Medical English, który ogranicza pole do błędu. O read-backu, czyli powtarzaniu poleceń, nie muszę wspominać. To absolutna podstawa w komunikacji w warunkach stresu i odpowiedzialności.

Kolejny obszar to trening umiejętności pracy w zespole, podejmowania decyzji przy rozbieżności zdań, sprzecznych komunikatach płynących z otoczenia, podział ról, pracy, współdziałanie. Jednym z ciekawszych doświadczeń w sektorze lotniczym jest wzajemne poznawanie swoich środowisk pracy przez osoby, które choć od siebie są zależne, pracują w różnych przestrzeniach. Klasycznym tego przykładem jest obserwowanie przez kontrolerów ruchu lotniczego pracy pilotów w kokpicie samolotu na fotelu obserwatora i vice versa obecność szkoleniowa pilotów w rzeczywistym środowisku pracy kontrolerów lotniczych. Także na warszawskim Okęciu piloci oraz kontrolerzy lotów mieli okazję doświadczyć, czym byłaby zamiana miejscami. Zmiana perspektywy, obok ogromnego zdziwienia, przyniosła także spektakularne rezultaty.

Jakie innowacje znane w lotnictwie mogą wspierać systemy jakości w ochronie zdrowia?

Podstawowa innowacja wypracowana w lotnictwie, która wciąż nie może się przebić w ochronie zdrowia w Polsce, to kultura sprawiedliwego traktowania, czyli Just Culture. Jest podstawowym warunkiem systemu skutecznego zgłaszania zdarzeń będącego podstawą bezpieczeństwa. Zgłaszając zdarzenia dzielimy się wiedzą na ich temat, pozwalamy uczyć się na błędach cudzych nie własnych. Doskonalimy procedury. Rozumiejąc zjawiska i wybory, jakie stoją przed nami, stajemy się elastyczni w działaniu. Ograniczamy liczbę błędów. To oznacza świadomość tego, czym jest bezpieczeństwo i jak o nie dbać. Niestety, napotykając na problemy legislacyjne, zbaczamy ze szlaku. Raz nadmiernie ufamy podejściu NoFault mającemu swoje korzenie w sektorze odszkodowawczym. Innym razem staramy się wykreować by-pass w postaci pojęcia „wyższego dobra”. Tymczasem droga wiedzie na wprost – przez kulturę sprawiedliwego traktowania.

Czy technologia może nam w tym pomóc? Technologia daje nam zapas czasu i tworzy przestrzeń, gdzie błędy nie prowadzą koniecznie do dramatu. Pozwala skupić się na kwestiach kluczowych. Wyręcza w sprawach, w których nasze podstawowe kompetencje nie są naszą największą siłą. Musimy jednak także znać jej ograniczenia. Bo technologia jednak potrafi zawieść, mimo zasady fail-safe, którą przytoczyłem na wstępie.

Wspomniał Pan wcześniej w kontekście raportowania i ścisłej kontroli zdarzeń, że medycyna nie jest jeszcze gotowa na pewne rozwiązania stosowane w lotnictwie. Dlaczego tak może być? Co musiałoby się zmienić?

Jakość i bezpieczeństwo, po to, aby wyrosły w nas, powinny być zakorzenione w kulturze bezpieczeństwa. Kultura bezpieczeństwa w ochronie zdrowia zbyt często funkcjonuje tylko w sferze deklaratywnej, a nie w faktycznym działaniu. Nic dziwnego, gdyż w innych sektorach to pojęcie rodziło się bardzo długo. Ogromną wagę ma w nim bowiem zgłaszanie zdarzeń – i uprzedzająco – sytuacji, które mogłyby do nich doprowadzić. Natomiast ci, którzy zgłaszają, muszą czuć, że to coś ważnego, w gruncie rzeczy fundamentalnego. Ale w tym celu powinni się czuć bezpiecznie, by robić to skutecznie i konsekwentnie.

Forsowanie w naszym kraju hasła NoFault, bez odwołania do kultury sprawiedliwego traktowania, niestety zaowocowało fałszywym i jakże szkodliwym poglądem o dążeniu lekarzy do bezkarności. Wielka szkoda. Straciliśmy wówczas szansę na dobrą regulację. Teraz, ponownie bez kontekstu kultury sprawiedliwego traktowania, promujemy „klauzulę wyższego dobra”. Tak, należy ratować życie w każdych warunkach, jeśli nie ma innej metody – nawet poza placówką, bez sprzętu i przygotowania. Jednak zapewnienie lekarzowi bezpieczeństwa prawnego powinno stać na sprawdzonym fundamencie kultury sprawiedliwego traktowania.

Lotnictwo wyznacza tutaj doskonałe rozwiązania, które pozwalają znaleźć równowagę pomiędzy uczeniem się na błędach a odpowiedzialnością. Dotąd nie byliśmy w stanie wdrożyć ich w prawie medycznym. Powinny one zapewnić bezpieczeństwo pracownikom medycznym zgłaszającym zdarzenia i ich uczestnikom, o ile – cytując prawo lotnicze – działali współmiernie do swego doświadczenia i wyszkolenia, a w ramach tego nie wykazali się rażącym niedbalstwem, umyślnym naruszeniem zasad czy umyślnymi działaniami powodującymi szkody.

Dzięki zgłaszaniu zdarzeń, zyskujemy świadomość. Zyskując świadomość, możemy analizować „co zaszło”, a dzięki temu wyciągać wnioski, dawać rekomendacje, uczyć i dzielić się wiedzą, zamiast „szukać winnego”. To daje elastyczność działania i pozwala budować organizację, która dostosowuje się do trudnych warunków i buduje bezpieczeństwo. Lotnictwo przeszło tę drogę na przestrzeni kilkudziesięciu lat, medycyna w Polsce jeszcze nie.

Można zatem wyróżnić dwa kluczowe filary skutecznej kultury bezpieczeństwa, których brakuje obecnie w naszej medycynie. Pierwszy to wymiar formalno-prawny, zabezpieczający raportujących zdarzenia i personel. Drugi filar to powszechne kształtowanie świadomości kultury bezpieczeństwa, wyciąganie wniosków z tych raportów i nauka na ich przykładzie.

Co powiedziałby Pan personelowi medycznemu, który na co dzień pracuje z ludźmi chorymi na przewlekłą chorobę nerek? To odpowiedzialne zadanie, które polega także na leczeniu dializami osób ze schyłkową niewydolnością nerek. Czy rozbudowany system mierzący różne wskaźniki jakości leczenia ma tutaj rację bytu?

Powiedziałbym, że medycyna, a szczególnie tak wymagająca dziedzina, jak dializoterapia, to obszar wysokiego ryzyka. A w obszarach wysokiego ryzyka warto obserwować doświadczenia innych. Holistyczne spojrzenie, nauka z doświadczeń innych sektorów, potrafi ratować życie. Daje też nam pewność i spokojny sen.

Więcej informacji: Zespół Medyczny

Wywiad prezentujmy Ci w ramach cyklu “Jakoś(ć) – ć robi różnicę”, w którym przyglądamy się kulturze bezpieczeństwa i pracy w systemach jakości w różnych dziedzinach działalności człowieka.

#DaVitaWay
#doskonałość usług #spójność słów i czynów #zespołowość #nieustanny rozwój #odpowiedzialność #satysfakcja #radość