Summit

Summit to nowatorski program wdrażania systemu zarządzania jakością opieki klinicznej i poprawą bezpieczeństwa pacjentów w DaVita International. Jest on przeznaczony dla wszystkich pracowników DaVita i składa się z czterech kolejnych, coraz bardziej zaawansowanych etapów.

Materiały do pobrania/przeczytania dla kadr medycznych:

1. MATERIAŁY PODSTAWOWE:
   > Prezentacja o programie Summit
   > Co to są spotkania Summit (Huddle)?
   > Jak używać tablicy Summit?
   > Co to są odprawy bezpieczeństwa?
   > Lista kontrolna odpraw bezpieczeństwa
2. ZDARZENIA NIEBEZPIECZNE I NIEPOŻĄDANE:
   > Definicja zdarzeń niebezpiecznych i niepożądanych
   > Kod A13 – skierowanie do szpitala ze wskazań nagłych
   > Kod A17 – niewykonanie zabiegu, pacjent się nie zgłosił
   > Grupa kodów dotyczących nieodbytej dializy
   > Grupa kodów dotyczących skrócenia dializy
   > Zdarzenia niebezpieczne, które nigdy nie powinny wystąpić
   > Klasyfikacja zdarzeń niebezpiecznych
3. ZDARZENIA KRYTYCZNE:
   > Formularz zgłoszenia zdarzenia krytycznego u pacjenta dializowanego przewlekle
   > Formularz zgłoszenia zdarzenia krytycznego u pacjenta dializowanego w  trybie ostrym lub niedializowanego
   > Analiza zdarzeń krytycznych i proces dochodzenia
4. ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH:
   > Analiza przyczyn źródłowych (RCA): Template uniwersalny dla każdego zdarzenia
   > Analiza przyczyn źródłowych: wprowadzenie
   > Analiza przyczyn źródłowych: serokonwersja
   > Analiza przyczyn źródłowych: bakteriemia związana z CVC
   > Analiza przyczyn źródłowych: bakteriemia związana z AVF
   > Analiza przyczyn źródłowych: przemieszczenie igły żylnej
   > Analiza przyczyn źródłowych: rozłączenie CVC podczas dializy
   > Analiza przyczyn źródłowych: dochodzenie w sprawie upadku
5. KOMUNIKATY BEZPIECZEŃSTWA:
   > 1. Przygotowanie zestawu pacjenta
   > 2. Rozłączenie linii żylnej od CVC
   > 3. Zator powietrzny po dożylnym podaniu antybiotyków do krążenia pozaustrojowego
   > 4. Potwierdzone BSI (bakteriemia) związane z cewnikiem naczyniowym (CVC)
   > 5. Naruszenie praw pacjenta poprzez niezachowanie należytej staranności przy udzielaniu usług medycznych
   > 6. Zgon chorego z ostrym uszkodzeniem nerek przekazanego ze szpitala do stacji dializ na zabieg ostrej dializy
   > 7. Błędne podanie leku
   > 8. Błędne podanie leku – niewłaściwy lek/ niewłaściwa dawka leku
6. MIĘDZYNARODOWY BIULETYN BEZPIECZEŃSTWA:
   > Wykraczając poza maszyny: znaczenie ludzkiej czujności
   > „Strefa obserwacji”: zarządzanie ryzykiem u pacjentów kardiologicznych
   > Trudna decyzja: kiedy dializa może nie być właściwym wyborem
   > Hipotonia śróddializacyjna: schemat wymagający podjęcia działania
   > Ukryte ostrzeżenie: Tachykardia poprzedza niedociśnienie podczas dializy
   > Nieumyślnie odłączenie obwodu dializacyjnego
   > Błąd w sposobie podania leku
   > Bohaterowie w fartuchach: doskonałość pielęgniarska
   > Niebezpieczeństwo rutyny: dlaczego na “pamięć mięśniową” nie ma miejsca w podawaniu leków
   > Dokumentacja medyczna