Kiedy zabraknie systemu jakości – błąd medyczny i jego przykre skutki

Mylić się jest rzeczą ludzką, jednak nie da się ukryć, że w medycynie o wiele trudniej jest wybaczyć zaniedbania, nieuwagę i błędną ocenę sytuacji. Na szali jest bowiem często czyjeś życie i zdrowie. Błąd medyczny może być niezwykle brzemienny w skutkach i właśnie dlatego tak bardzo potrzebne są systemy jakości, które wspierają zapobieganie i wykrywanie zagrożeń. Co się stanie, gdy zabraknie procedur i kontroli? Poniżej 3 historie, które pokazują to aż za dobrze.

Szpital St Vincent’s w Sydney – 20 przypadków błędnych zaleceń

Uproszczenie procedur, szereg błędów i niedopatrzeń, a w rezultacie ponad 1640 dokumentacji medycznych do przejrzenia. Jednak nie ten, kto musiał przeprowadzić kosztowny audyt, poniósł największe szkody. Przeglądanie kartotek , nieważne jak żmudne, jest niczym w porównaniu ze strachem pacjenta, który przez błędną diagnozę czuje na sobie widmo nowotworu.

W Szpitalu St Vincent’s w Sydney zmiana modelu opieki w poradni genetyki nowotworowej (odejście od zespołowego podejścia i nadzoru wielu specjalistów) doprowadziła do poważnych konsekwencji. Poradnia zajmuje się testami genetycznymi, które pozwalają określić ryzyko zachorowania na określone typy nowotworów. Nie diagnozuje się tam obecności raka, ale na podstawie wyników pacjenci podejmują decyzje dotyczące dalszej profilaktyki lub leczenia. Tym większa odpowiedzialność spoczywała na zespole.

W trakcie pandemii COVID-19 jeden z lekarzy zaczął prowadzić konsultacje telefoniczne z prywatnego gabinetu, często bez współpracy z innymi specjalistami. W 2023 roku wykryto nieprawidłowości w dokumentacji trzech pacjentów. To uruchomiło szeroko zakrojony audyt, który ujawnił poważne braki. W 520 przypadkach brakowało pełnej dokumentacji lub konsultacji genetycznych, a w 20 udzielono pacjentom błędnych informacji, które mogły zagrozić ich zdrowiu. U jednej osoby odnotowano rzeczywiste negatywne skutki zdrowotne.

Dla organizacji audyt to była operacja na otwartym systemie – czasochłonna, kosztowna i stresująca. Jednak dla pacjentów to coś znacznie więcej niż „organizacyjne zamieszanie”. Kiedy ktoś mówi Ci, że wynik Twojego testu genetycznego sugeruje wysokie ryzyko raka, myślisz o chemii. O tym, jak powiedzieć dzieciom. O tym, jak długo jeszcze będziesz z nimi. Potem okazuje się, że ta informacja była błędna, ale strach o siebie i bliskich był prawdziwy.

St Vincent’s wyciągnął wnioski. Od połowy 2023 roku przywrócono wcześniejszy model pracy oparty na współpracy zespołowej, zapewniający rzetelne wsparcie i kontrolę jakości. Być może dzięki temu kolejny pacjent zamiast myśleć o ostatnich świętach z rodziną, po prostu dostanie właściwą informację.

Bristol Royal Infirmary – śmierć 35 dzieci

Co może się wydarzyć, gdy zgrany zespół przestaje działać jak drużyna, a zaczyna przypominać klikę, w której każdy kryje cudze błędy?

• Śmierć dzieci, które w innej klinice miałyby szanse na życie. Od 30 do 35 zgonów po operacjach serca w jednym szpitalu. To zamieciona pod dywan statystyka dla placówki, ale dla rodziców strata nie do wypełnienia.
• Zawodowe „wygnanie” dla jedynej osoby, która odważyła się kwestionować braki kolegów po fachu i ich metody. Skreślony w Wielkiej Brytanii, anestezjolog-sygnalista musiał szukać szczęścia aż w Australii.
• Rozpacz ludzi, którzy jeszcze niedawno witali w rodzinie nowego członka, a krótko potem złożyli kwiaty na jego grobie. 

Między 1991 a 1995 rokiem śmiertelność noworodków po operacjach serca w Bristol Royal Infirmary była nawet dwukrotnie wyższa niż średnia krajowa. Co trzecie dziecko otrzymało po operacji niewystarczającą opiekę. Zawiodło wszystko – diagnozy, same zabiegi, opieka pooperacyjna. Kardiochirurdzy i kardiolodzy dziecięcy pracowali w osobnych budynkach, dzieci transportowano windami między piętrami.

Nie istniał realny system jakości. Co było zamiast tego?

• Dane były gromadzone, ale ignorowano wnioski, jakie z nich wynikały.
• Starsi specjaliści cieszyli się wsparciem przełożonych, a wszelkie głosy sprzeciwu były wyciszane. W tle działała toksyczna kultura, zawodowa pycha i lojalność ważniejsza niż uczciwość.
• Wszystko to w atmosferze strachu przed konsekwencjami za powiedzenie prawdy.

Raport z dochodzenia zaproponował szereg rozwiązań, takich jak powołanie niezależnej rady ds. jakości opieki zdrowotnej, wzmocnienie nadzoru nad standardami leczenia oraz stworzenie systemu otwartego, niekarzącego raportowania błędów. Największą zmianą miała być transformacja kultury Narodowej Służby Zdrowia z zamkniętej i obronnej na otwartą i uczącą się.

Anestezjolog Stephen Bolsin jako pierwszy ujawnił skalę problemu. Za swoją postawę zapłacił cenę i wyjechał z kraju, by kontynuować karierę. Po latach otrzymał liczne pochwały za promowanie moralności oraz odznaczenie od uczelni Royal College of Anaesthetists. Czy można to jednak nazwać szczęśliwym zakończeniem?

Dla wielu rodzin strata dziecka w Bristolu nie zakończyła się w chwili śmierci. Raporty z dochodzenia ujawniły, że niektórzy rodzice zostali poinformowani o sekcji zwłok dopiero po fakcie – niektórzy w ogóle nie zostali zapytani o zgodę, inni usłyszeli o tym w sposób całkowicie pozbawiony empatii. Diana Hill, mama małej Jessiki, mówiła:

„Byłam stanowczo przeciwna oddaniu jej organów do przeszczepu, więc dlaczego założono, że można przekazać je szpitalowi do celów medycznych i szkoleniowych? Czuję, że personel BRI zawiódł mnie nawet po śmierci mojej córki. Teraz zostawili mnie z potwornym zadaniem ponownego pochowania mojej córki (a przynajmniej jej części).”

W takich historiach nie ma zamknięcia. Dlatego system jakości w ochronie zdrowia nie może być tylko zestawem procedur, tabelek i audytów. To odpowiedzialność pracowników ochrony zdrowia jest często cienką ścianą, która oddziela pacjenta od tragedii. Systemowe wsparcie jest ich narzędziem, które umieją wykorzystać lub nie.

Wypadek radioterapeutyczny w Kostaryce – zmarło 13 osób

Zaczyna się od zmęczenia, które trudno zrzucić na stres. Dochodzą bóle, duszności, owrzodzenia w jamie ustnej, skóra piecze, łuszczy się, włosy wypadają garściami. Potem już tylko gorzej – płuca przestają oddychać jak trzeba, serce słabnie, organizm rozpada się kawałek po kawałku. Nawet jeśli przeżyjesz, możesz żyć z martwicą tkanek, przetokami, zrostami, ryzykiem wtórnych nowotworów. Przyszedłeś po ulgę, ale dostałeś to. Zaważyło kilka sekund.

W 1996 roku w kostarykańskim szpitalu San Juan de Dios doszło do jednej z najtragiczniejszych w historii pomyłek radioterapeutycznych. Po wymianie źródła kobaltu-60 w urządzeniu Alcyon II błędnie obliczono czas naświetlania pacjentów. Osoba odpowiedzialna za kalibrację założyła, że maszyna liczy czas w setnych częściach minuty, tymczasem urządzenie działało w sekundach.

W rezultacie 115 pacjentów otrzymało dawkę promieniowania aż o 60% wyższą niż planowana. 13 osób zmarło z powodu powikłań popromiennych, a wielu innych doznało poważnych uszczerbków na zdrowiu. Terapia, która miała złagodzić objawy nowotworu okazała się dla tych ludzi zaostrzeniem wyroku.

Tragiczny błąd ujawniono dopiero po ponad miesiącu, a oficjalna ocena szkód miała miejsce niemal rok później. Wówczas przeanalizowano stan 70 osób – u części stwierdzono katastrofalne skutki nadmiernego napromieniowania, u innych przewidywano poważne komplikacje w przyszłości.

Jeden z radiofizyków przypłacił pomyłkę więzieniem. Skazano go na sześć lat. Jednak ta historia to nie tylko kwestia jednostkowej odpowiedzialności. To dramat pacjentów, którzy przez lata zmagali się z bólem, niewydolnością narządów i powikłaniami. To również dowód na to, że bez sprawnego systemu kontroli nawet najlepsza technologia może stać się śmiertelnie niebezpieczna.

Systemy jakości przeciwko błędom medycznym – ochrona zdrowia i wsparcie dla sumienia medyków

Nikt nie jest wolny od zwyczajnych ludzkich błędów. Jednak w medycynie nawet drobna pomyłka może mieć dramatyczne konsekwencje, a ciężar odpowiedzialności najboleśniej odczuwają ci, którzy niosą pomoc (lekarze, pielęgniarki, technicy). Dlatego systemy jakości są tak ważne. Nie tylko chronią życie i zdrowie pacjentów, ale też wspierają sumienie pracowników ochrony zdrowia. Dają procedury, narzędzia i kulturę, która pomaga wychwycić potknięcie zanim stanie się tragedią. A jeśli mimo wszystko do błędu dojdzie, pozwalają szybciej reagować, uczyć się i nieść wsparcie. Dzięki nim odpowiedzialność nie spada na jedynie barki jednostki, lecz staje się wspólną troską całego systemu.

Ć robi różnicę: Jakoś(Ć): to cykl, w którym prezentujemy artykuły o systemach jakości, jakie usprawniają nasze funkcjonowanie w różnych dziedzinach życia i mogą być inspiracją w codziennej opiece nad pacjentami.

Więcej informacji: Zespół Medyczny