Dokumentacja medyczna | NCM

Uprzejmie przypominamy, że każda czynność podania leku, wlewu kroplowego w trakcie dializy w stacji dializ, powinna być odnotowana w historii zdrowia i choroby – NCM i autoryzowana przez osobę podającą.

Wynika to z ustawy o dokumentacji medycznej i zgodnie z jej treścią należy czynności kliniczne udokumentować po ich dokonaniu w możliwie dostępnym czasie (znaczenie wagi czynności klinicznej ponad dokumentowanie).

Zlecenia podania leku, jeśli pochodzą od lekarza muszą znajdować się też w NCM w odpowiednim miejscu (dopuszcza się zlecenie ustne w uzasadnionych przypadkach, jednak należy zadbać o jak najszybsze udokumentowanie procesu). Zlecenie podania leku w jakimkolwiek innym miejscu, notatce, brudnopisie, zeszycie wykracza poza opisany i obowiązujący proces. Źródłem jest NCM – jedynie stamtąd może pochodzić – notatka, wydruk, brudnopis, lista itd. ..

Prosimy to pismo traktować jako dokument o znaczeniu przepisu wewnętrznego.