30/01/2025

Wyprzedzili dializy – pomogli naszym pacjentom uzyskać wyprzedzające przeszczepienie nerki

Dr Jakub Krawczyk, ordynator stacji dializ DaVita w Tomaszowie Lubelskim, wraz ze swoim zaangażowanym zespołem, pomógł młodej pacjentce uzyskać wyprzedzające przeszczepienie nerki. Poznajcie historię tego dużego wyzwania organizacyjnego dla 35-letniej chorej.

Agnieszka: Jak przebiegał proces przygotowawczy dla pacjentki?

Jakub: Do naszej poradni nefrologicznej w Tomaszowie Lubelskim zgłosiła się 35-letnia pacjentka z przewlekłą chorobą nerek w stadium IV z GFR 19 ml/min/1,73 m², po przebytym leczeniu immunosupresyjnym. Leczona od 2012 roku w poradni nefrologicznej w ośrodku uniwersyteckim w Warszawie. Zgłosiła się do nas, by wykonać okresowe badania kontrolne – pomiędzy wizytami w ośrodku prowadzącym.

Z uwagi na wyczerpanie możliwości terapeutycznych w Warszawie w kolejnych miesiącach pacjentkę przekierowano do poradni najbliżej miejsca zamieszkania, czyli do Tomaszowa Lubelskiego.

Agnieszka: W jakim stanie była pacjentka?

Jakub: Wyjściowo – w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z prawidłową diurezą ok. 2000 ml, bez nadciśnienia tętniczego, bez obrzęków, z wyrównaną gospodarką elektrolitową. Gospodarka wapniowo-fosforanowa również dość wyrównana.

Agnieszka: Ile czasu minęło od momentu, gdy pacjentka trafiła do poradni w Tomaszowie do czasu przeszczepienia?

Jakub: Pacjentka chodziła do mnie ok. 15 miesięcy. Kwalifikacje do przeszczepu rozpoczęto w kilka miesięcy od pierwszej wizyty przy niewielkim spadku GFR z 19 do 16–17 ml/min/1,73 m². Regionalny Ośrodek Kwalifikacyjny do przeszczepienia nerki w Warszawie aktywuje pacjentów na liście biorców przy GFR poniżej 15 – dopiero wtedy jest możliwe przeszczepienie. GFR w momencie przeszczepienia wynosiło 14 ml/min/1,73 m².

Agnieszka: Co działo się w ciągu tych 15 miesięcy?

Jakub: Od momentu przejęcia opieki nad pacjentką w Tomaszowie Lubelskim u chorej kontrolowaliśmy parametry funkcji nerek, zmodyfikowaliśmy leczenie farmakologiczne, mając na celu utrzymanie lub spowolnienie spadku GFR.

Jednocześnie prowadziliśmy edukację z pacjentką w zakresie zaleceń nefroprotekcji (częsta kontrola kliniczna, ograniczenie białka w diecie, oznaczenie parametrów funkcji nerek). Ważne było również, by pacjentka przestrzegała zaleceń modyfikacji stylu życia i optymalnego leczenia farmakologicznego, dzięki temu uzyskaliśmy utrzymanie GFR przez 15 miesięcy.

Agnieszka: Pacjentka miała przedstawione możliwości leczenia nerkozastępczego, prawda?

Jakub: Tak, jednocześnie z kontrolą funkcji nerek udzielaliśmy chorej wielu informacji na temat wyboru metody leczenia nerkozastępczego: hemodializy, dializy otrzewnowej. Pacjentka uzyskała również informacje o wyprzedzającym przeszczepieniu nerki jako metodzie o najlepszym rokowaniu. Poinformowaliśmy ją o możliwości przeszczepienia od dawcy rodzinnego, jednak chora nie zadeklarowała dla siebie dawcy rodzinnego.

Agnieszka: Ile czasu zajęło przeprowadzenie wszystkich badań?

Jakub: Prowadziliśmy ambulatoryjną kwalifikację do zabiegu przeszczepienia – całość procesu wykonania konsultacji specjalistycznych i badań dodatkowych zajęła ok. 5–6 miesięcy. Opłaciło się, gdyż pacjentka w miesiąc po aktywacji na Krajowej Liście Oczekujących na Przeszczepienie (KLO) otrzymała przeszczep nerki od dawcy zmarłego.

Agnieszka: Jak czuje się pacjentka po przeszczepieniu?

Jakub: Pacjentka czuje się bardzo dobrze. Nerka przeszczepiona podjęła pracę jeszcze na stole operacyjnym, a wartość kreatyniny po wypisie do domu wynosiła ok. 1,1 mg/dl. Teraz pacjentka jest pod kontrolą poradni transplantacyjnej. Ma też możliwość życia bez większych ograniczeń i realizacji życiowych planów.

Agnieszka: Jakubie, gdybyś miał podsumować, co było najważniejsze w całym procesie przygotowawczym, to co by to było?

Jakub: W procesie wyprzedzającego przeszczepienia u tej pacjentki kluczowe było działanie wielokierunkowe:

Utrzymanie dobrego stanu klinicznego i jak najdłuższe zachowanie funkcji nerek (optymalne leczenie farmakologiczne);
Szeroka, wielodniowa i cierpliwa edukacja pacjentki na temat wyboru metody leczenia nerkozastępczego i przeprowadzenie wstępnego szkolenia w zakresie dializ otrzewnowych na wypadek konieczności podjęcia takiego leczenia;
Przedstawienie możliwości przeszczepienia nerki (w tym od dawcy żywego) jako najlepiej rokującej metody leczenia nerkozastępczego;
Dążenie do dokładnej, szybkiej kwalifikacji do zabiegu i aktywacji na liście biorców, by poprawić rokowania, komfort życia i móc zrealizować życiowe plany (np. założyć rodzinę).

Agnieszka: Bardzo dziękuję za rozmowę i gratuluję.

***

Komentarz: dr n. med. Marta Serwańska-Świętek, specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej:

„Transplantacja wyprzedzająca zdefiniowana jest jako planowe przeszczepienie nerki przed koniecznością rozpoczęcia dializoterapii. Procedura ta znacząco poprawia przeżycie pacjentów i przeszczepionych narządów w porównaniu z transplantacją wykonywaną u pacjentów już dializowanych. Optymalny moment operacji i próg eGFR dla przeszczepienia wyprzedzającego nie jest znany. Eksperci zgadzają się, że transplantacja nie powinno być wykonywana, dopóki wartość eGFR nie obniży się < 20 ml/min/1,73 m² i nie występują dowody na postępujący i nieodwracalny spadek czynności nerek w ciągu ostatnich 6 do 12 miesięcy. Wykonywanie przeszczepienia nerki przy wyższym eGFR nie jest uzasadnione, nawet w przypadku nieodwracalnej choroby nerek, gdyż pacjenci mają zazwyczaj niewiele objawów związanych z mocznicą, które wymagałyby dializoterapii.

Pomimo udowodnionych korzyści wskaźnik transplantacji preemptive w wielu krajach jest niski. W ubiegłym roku liczba osób przeszczepionych pacjentów przed rozpoczęciem dializ wyniosła w naszym kraju zaledwie 68 – to wciąż mało”.