Katastrofy górnicze – czego uczą o systemach jakości?

Katastrofy górnicze często opisuje się przez liczby, daty, głębokość, liczbę ofiar, przyczyny techniczne. Za tymi danymi stoją jednak konkretni ludzie, którzy przyszli do pracy, czekali na bliskich albo po prostu znaleźli się w miejscu, którego nie powinni byli nigdy uznać za zagrożone. Poniżej znajdziesz trzy przypadki, które udowadniają, że największe tragedie rzadko zaczynają się w chwili wybuchu, osunięcia czy alarmu. Ich przyczyny narastają wcześniej, w decyzjach, których nie podjęto, sygnałach, których nie potraktowano poważnie, i systemach, które nie zatrzymały ryzyka na czas.

Rachunek za zaniedbania w Upper Big Branch (USA, 2010)

Siedząc tam słuchałem żon i matek płaczących za moimi plecami. Nie wiedziały nic o górnictwie, a rząd federalny nie zamierzał niczego im powiedzieć, dopóki ktoś nie przycisnął go do odpowiedzi. Pomyślałem wtedy, że nie mogę na to pozwolić. Siedziałem tam i zabierałem głos. Donośnie. Zadawałem każde pytanie, jakie przyszło mi do głowy. Każde, dobre czy złe. Nie zamierzałem pozwolić, żeby komukolwiek zamydlili oczy
– wypowiedź ojca jednej z ofiar wybuchu w Upper Big Branch.

Do katastrofy w kopalni Upper Big Branch doszło 5 kwietnia 2010 roku w Wirginii Zachodniej. Wybuch metanu zapoczątkował eksplozję pyłu węglowego, która rozeszła się przez wyrobiska i doprowadziła do śmierci 29 osób. Śledztwa wykazały, że tragedia nie była skutkiem jednego nieprzewidywalnego zdarzenia. Zawiodły podstawowe elementy bezpieczeństwa, w tym wentylacja, kontrola metanu, usuwanie pyłu węglowego i egzekwowanie zasad, które miały chronić ludzi pracujących pod ziemią. W raportach wskazywano również na kulturę organizacyjną, w której produkcja była ważniejsza niż bezpieczeństwo.

Gary Quarles, ojciec zmarłego Gary’ego Wayne’a Quarlesa, sam przez ponad trzy dekady pracował pod ziemią, dlatego podczas przesłuchań po katastrofie rozumiał język kopalni. Potrafił zadać pytania techniczne i znał znaczenie odpowiedzi, których rodziny ofiar często nie mogły samodzielnie ocenić. Stał się więc jednym z głosów rodzin domagających się prawdy o tym, dlaczego 29 górników nie wróciło z pracy. Po latach były prezes Massey Energy, Don Blankenship, został skazany za spisek mający na celu umyślne naruszanie federalnych standardów bezpieczeństwa i higieny pracy w kopalniach.

Właśnie dlatego ta historia tak mocno pokazuje, że system jakości nie może ograniczać się do dokumentów, kontroli i procedur istniejących na papierze. Musi działać wcześniej. Wtedy, gdy pojawiają się pierwsze sygnały ryzyka, gdy pracownicy zgłaszają nieprawidłowości i gdy trzeba podjąć niewygodną decyzję o zatrzymaniu pracy. Jeśli organizacja nie słucha ludzi z pierwszej linii i reaguje dopiero wtedy, gdy rodziny ofiar muszą domagać się odpowiedzi, to znaczy, że jakość zawiodła dużo wcześniej niż w dniu katastrofy.

Tragiczny finał roku szkolnego w Aberfan (Walia, 1966)

Gdyby katastrofa wydarzyła się choć trochę później, sale lekcyjne mogłyby być puste. Padło jednak na ostatni dzień szkoły przed przerwą semestralną. Uczniowie Pantglas Junior School w Aberfan zdążyli wejść do klas zaledwie kilkanaście minut wcześniej. Byli w salach po północnej stronie budynku, kiedy w szkołę uderzyła lawina odpadów z kopalnianej hałdy.

21 października 1966 roku w walijskiej miejscowości Aberfan doszło do tragedii, kiedy osunęła się hałda odpadów kopalnianych należąca do National Coal Board. Masa błota, wody i odpadów węglowych spłynęła w dół zbocza i uderzyła w domy oraz budynek Pantglas Junior School. Dramatyczny finał trwał kilka sekund, ale jego przyczyny narastały latami.

Hałdę usypano nad miejscowością na terenie, pod którym znajdowały się naturalne źródła wody, a wcześniej wyrażane obawy mieszkańców nie doprowadziły do żadnych istotnych zmian. Krótko przed katastrofą, brygada pracująca na górze zauważyła osuwisko i próbowała podnieść alarm, ale nie mogła skorzystać z telefonu, ponieważ kabel został wcześniej skradziony. Gorzka prawda jest jednak taka, że nawet błyskawiczna reakcja nie chroni przed konsekwencją wieloletnich zaniedbań. Późniejsze dochodzenie wykazało, że masa błota i odpadów poruszała się tak szybko, że ostrzeżenie najprawdopodobniej nie uratowałoby nikogo.

To zdarzenie pochłonęło życie 144 osób, w tym 116 dzieci. Aberfan Disaster Tribunal, powołany do zbadania przyczyn tragedii, uznał, że odpowiedzialność spoczywała na National Coal Board. W raporcie wskazano, że przyczyną nie była jedna nagła awaria, ale połączenie niewiedzy, nieudolności i błędów komunikacyjnych. Dla rodzin ofiar oznaczało to nie tylko stratę bliskich, ale świadomość, że tragedii można było uniknąć.

Aberfan to bardzo kolejna smutna lekcja o tym, że jakość i bezpieczeństwo zaczynają się długo przed momentem kryzysu. Jeśli organizacja nie rozpoznaje ryzyka, nie przekazuje informacji i nie reaguje na sygnały ostrzegawcze, system zawodzi już na starcie.

Żałoba po Halembie (Ruda Śląska, 2006)

Chcę sprawiedliwości, ale widzę, że jej nie ma. Wszyscy w zawieszeniu, co to jest za wyrok? Straciłam syna, a oni trochę posiedzieli i są wielce skrzywdzeni. On się bawi z dzieckiem, a mój syn nie – słowa Barbary Gaszki, matki jednej z ofiar katastrofy w Halembie, po wyjściu z sądu.

Do katastrofy w kopalni Halemba w Rudzie Śląskiej doszło 21 listopada 2006 roku, podczas likwidowania ściany wydobywczej położonej 1030 metrów pod ziemią. Pracujący tam górnicy i pracownicy zewnętrznej firmy Mard mieli wydobyć sprzęt wart miliony złotych. Była to operacja prowadzona w trudnych warunkach i w rejonie zagrożonym metanem, ale nikt z ludzi schodzących pod ziemię nie mógł zakładać, że stawką okaże się ich życie. W wyniku zapalenia metanu doszło do wybuchu pyłu węglowego, który zabił 23 osoby.

Większość ofiar stanowili pracownicy firmy Mard, wykonującej prace na zlecenie kopalni. Po katastrofie ruszyło wieloletnie postępowanie, a sprawa przez lata wracała na salę sądową. Jedną z osób, które szczególnie mocno komentowały wyroki, była Barbara Gaszka, matka Krystiana Gaszki, jednego z górników, którzy zginęli w Halembie. Po wyroku z 2015 roku mówiła, że chce sprawiedliwości, ale jej nie widzi. Dla rodzin ofiar szczególnie bolesne było to, że wielu oskarżonych usłyszało kary w zawieszeniu, podczas gdy oni stracili bliskich bezpowrotnie.

Halemba pokazuje, że odpowiedzialność za bezpieczeństwo nie kończy się tam, gdzie zaczyna się praca firmy zewnętrznej. Jeśli w jednym procesie uczestniczą różne podmioty, system jakości musi chronić wszystkich tak samo, bo ryzyko nie pyta o formę zatrudnienia.

***

Te trzy historie nie pozostawiają złudzeń co do tego, kto płaci za błędy systemu. To pracownicy pierwszej linii, ich rodziny, a czasem także osoby, które nie mają z kopalnią nic wspólnego, jak dzieci z Aberfan. Właśnie oni ponoszą cenę decyzji podejmowanych wyżej: bagatelizowania zgłoszeń, odkładania reakcji i traktowania ryzyka jak niewygodnego kosztu. Bezpieczeństwa nie zapewnia się deklaracjami ani procedurą schowaną w dokumentach. Zapewnia się je wtedy, gdy w organizacji jest przestrzeń na sygnał z dołu i realna reakcja na górze.

Jakoś(ć)”: “ć” robi różnicę”. Artykuł prezentujemy Ci w ramach cyklu, w którym przedstawiamy funkcjonowanie systemów jakości w różnych dziedzinach życia, szczególnie w medycynie.